癌相談・がん代替療法相談メール送信フォーム
(再発の患者さん用)
お電話でのご相談は、077−574−0877 オートリ薬品 蒔田(マキタ)まで。
☆ご記入、送信に関して
ご入力に関してはわかる範囲で結構ですので、できるだけ詳しくお願い致します。必要事項をご記入、選択の上、一番下の送信ボタンをクリックして
下さい。キー操作において、「Enterキー」を押すと確認画面になりますので、項目の移動はマウスもしくは「Tabキー」をお使い下さい。

☆メール送信後の私からの返信について
最近、ご相談が増えております。できるだけ早く(基本的には即日、遅くとも2日以内くらいには)お返事させていただくように致しますが、相談で混雑
している場合、少々お時間を頂くこともありますので、ご了承下さい。ご希望の相談方法の如何を問わず、必ず一度メールにてお返事を差し
上げますのでお待ち下さい。お返事させていただくにあたっては、最後の項目の具体的なご要望に沿ってお返事致します。

☆相談をお受けするにあたって
ご入力、送信いただいた内容に関しまして、私(蒔田:マキタ)以外の第三者が見ることはありません。また患者さん等の情報は厳重に
管理し、外部に漏れることはありませんので、ご安心下さい。
ご要望がない限り、ご入力いただいたご住所にダイレクトメールを送ったり、電話をかけるなどは絶対にありません。ご希望のご相
談方法で
できるだけ相談をお受け致しますが、長期間に亘るメールでのご相談はお受けできない場合がありますので、ご了承下さい。

※いたずらメールは、真剣にお悩みの患者さんのご相談の迷惑になりますので、絶対に止めて下さい。いたずらメールと判断できるメールに
は返信致しません。メール送信後の押し売り行為、訪問販売などは一切致しません。私達の考えのページをご覧下さい。

以下の送信フォームにご入力、ご選択下さい。尚、このページは癌の再発の患者さん専用です。
初めて癌を患った方は癌相談メール送信フォーム(初めて患った患者さん用)よりお願い致します。
ご入力いただいている方について
お名前
フリガナ
メールアドレス
メールアドレス(確認)
確認の為もう一度
郵便番号
都道府県
市区町村
番地
マンション名・部屋番号等
電話番号・FAX
患者さんについて
お名前
フリガナ
お住まい
ご入力者との間柄
(例:父、など)
性別
年齢
身長
現在の体重
健康時の体重
ガンの告知
メールアドレスなど、お間違いのないようにお願い致します。
過去のガンについて(A〜Gまで)
(回答が下の現在と重複しても構いません)
A.ガンの発見は何回目ですか?
B.以前のガンは、いつ頃、体のどの部位に
  ありましたか?ガンの状態はどうでしたか?
C.以前のガンの時は病院では、どういう治療をされましたか?
D.その時から病院での内服薬は服用されて
  いますか?また、服用していましたか?
E.どんな内服薬を服用されていましたか?
  また服用していますか?
F.その時より、病院の内服薬以外の物を何か飲んだり、
  代替療法(病院での治療以外)を何かなさっていますか?
G.その時から現在まで、ガンの状態、体の状態に関して
  特記事項があればお書き下さい
ガン、病状について(1〜22まで)
(できるだけ詳しくお願い致します。例は消去してご入力下さい。)
1.発見されたのはいつですか?
2.発見された経緯は?
3.病院の診断は?
4.ガンの部位
5.ガンの大きさ、状態は?
6.進行の度合いは?
7.手術はされましたか?
8.手術はいつでしたか?
9.手術の結果、経過は?
10.転移は?
10−1.どこに転移していますか?
11.現在の生活は?
12.現在の病院での治療は?
13.病院での内服薬は?
13−1.どんな薬ですか?
14.食欲は?
15.自覚症状は?
16.体力は?
17.気力は?
18.過去に大きな病気をされましたか?
18−1.どんな病気をされましたか?
19.持病はありますか?
19−1.どんな持病ですか?
19−2.持病の治療はどんな治療をなさってますか?
20.代替療法(病院での治療以外)を現在何かなさっていますか?
20−1.代替療法は何をなさっていますか?
21.病院の内服薬以外に何かお飲みですか?
21−1.飲まれている場合、何をお飲みですか?
22.その他、ガンの状態、体の状態に関しての
   特記事項があればお書き下さい
ご相談についてお聞かせ下さい
ご希望の相談方法
ご希望の相談方法を詳しくお聞かせ下さい
具体的なご要望がありましたらお聞かせ下さい
うまく送信処理できない場合は申し訳ありませんが、上記質問を参考に
メールを作成し送信して下さい。メールはこちらからお願いします。
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(国道161号線沿い、堅田駅口信号北へ50m、王将さん南隣り)
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