癌相談・がん代替療法相談メール送信フォーム
(初めて患った患者さん用)
お電話でのご相談は、077−574−0877 オートリ薬品 蒔田(マキタ)まで。
☆ご記入、送信に関して
ご入力に関してはわかる範囲で結構ですので、できるだけ詳しくお願い致します。必要事項をご記入、選択の上、一番下の送信ボタンをクリックして
下さい。キー操作において、「Enterキー」を押すと確認画面になりますので、項目の移動はマウスもしくは「Tabキー」をお使い下さい。

☆メール送信後の私からの返信について
最近、ご相談が増えております。できるだけ早く(基本的には即日、遅くとも2日以内くらいには)お返事させていただくように致しますが、相談で混雑
している場合、少々お時間を頂くこともありますので、ご了承下さい。ご希望の相談方法の如何を問わず、必ず一度メールにてお返事を差し
上げますのでお待ち下さい。お返事させていただくにあたっては、最後の項目の具体的なご要望に沿ってお返事致します。

☆ご相談をお受けするにあたって
ご入力、送信いただいた内容に関しまして、私(蒔田:マキタ)以外の第三者が見ることはありません。また患者さん等の情報は厳重に
管理し、外部に漏れることはありませんので、ご安心下さい。
ご要望がない限り、ご入力いただいたご住所にダイレクトメールを送ったり、電話をかけるなどは絶対にありません。ご希望のご相
談方法で
できるだけ相談をお受け致しますが、長期間に亘るメールでのご相談はお受けできない場合がありますので、ご了承下さい。

※いたずらメールは、真剣にお悩みの患者さんのご相談の迷惑になりますので、絶対に止めて下さい。いたずらメールと判断できるメールに
は返信致しません。メール送信後の押し売り行為、訪問販売などは一切致しません。私達の考えのページをご覧下さい。

以下の送信フォームにご入力、ご選択下さい。尚、このページは、初めて癌を患った患者さん専用の送信フォームです。
再発の患者さんは、癌相談メール送信フォーム(再発の患者さん用)よりお願い致します。
ご入力いただいている方について
お名前
フリガナ
メールアドレス
メールアドレス(確認)
確認の為もう一度
郵便番号
都道府県
市区町村
番地
マンション名・部屋番号等
電話番号・FAX
患者さんについて
お名前
フリガナ
お住まい
ご入力者との間柄
(例:父、など)
性別
年齢
身長
現在の体重
健康時の体重
ガンの告知
メールアドレスなど、お間違いのないようにお願い致します。
ガン、病状について(1〜22まで)
(できるだけ詳しくお願い致します。例は消去してご入力下さい。)
1.発見されたのはいつですか?
2.発見された経緯は?
3.病院の診断は?
4.ガンの部位
5.ガンの大きさ、状態は?
6.進行の度合いは?
7.手術はされましたか?
8.手術はいつでしたか?
9.手術の結果、経過は?
10.転移は?
10−1.どこに転移していますか?
11.現在の生活は?
12.現在の病院での治療は?
13.病院での内服薬は?
13−1.どんな薬ですか?
14.食欲は?
15.自覚症状は?
16.体力は?
17.気力は?
18.過去に大きな病気をされましたか?
18−1.どんな病気をされましたか?
19.持病はありますか?
19−1.どんな持病ですか?
19−2.持病の治療はどんな治療をなさってますか?
20.代替療法(病院での治療以外)を現在何かなさっていますか?
20−1.代替療法は何をなさっていますか?
21.病院の内服薬以外に何かお飲みですか?
21−1.飲まれている場合、何をお飲みですか?
22.その他、ガンの状態、体の状態に関しての
   特記事項があればお書き下さい
ご相談についてお聞かせ下さい
ご希望の相談方法
ご希望の相談方法を詳しくお聞かせ下さい
具体的なご要望がありましたらお聞かせ下さい
うまく送信処理できない場合は申し訳ありませんが、上記質問を参考に
メールを作成し送信して下さい。メールはこちらからお願いします。
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